ポリファーマシー対策は進んでいるか？

プライマリ・ケア連合学会で参加したシンポジウムの感想を書こうと思います。

昨年のプライマリ・ケア連合学会でもポリファーマシーは取り上げられていました。
昨年の記事（プライマリ・ケア連合学会①「ポリファーマシー」）
今年はさらにポリファーマシー対策に薬剤師の活躍の話が聞けました。



今回の登壇者は以下のとおりです。
【シンポジウム10　ポリファーマシー対策は進んでいるか？～現場での取り組みと課題～】
座長：　　　宮田靖志（愛知医科大学　地域医療教育学寄付講座）
　　　　　　八田重雄（医療法人社団家族の森　多摩ファミリークリニック）
企画責任者：宮田靖志（愛知医科大学　地域医療教育学寄付講座）

・病院勤務の薬剤師と医師・歯科医師が行うポリファーマシー対策
　　　　　　仲井培雄（医療法人団和楽仁芳珠記念病院）
・病院が主導するポリファーマシー是正
　　　　　　吉岡陸展（宝塚市立病院　薬剤部）
・診察室から地域へ　ーまず自ら行動することに意義がある
　　　　　　福士元春（武蔵国分寺公園クリニック）
・ポリファーマシー対策　－診療所薬剤師による処方提案と医薬連携
　　　　　　八田重雄（医療法人社団家族の森　多摩ファミリークリニック）


芳珠記念病院のNST（栄養サポートチーム）は一般的なNSTとFST（摂食嚥下サポートチーム）と褥瘡対策チームを合わせたチーム活動をしています。そのチームがラウンドをしているときに気づいたポリファーマシーの現状に対して、入院中に医師と薬剤師が中心となり薬剤を整理し、退院時の退院支援として処方提案をするということをしています。その結果を地域医療機関に発信するということも行っています。

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-11121000-Iyakushokuhinkyoku-Soumuka/0000176442.pdf

宝塚市立病院の取り組みも入院をきっかけとして薬剤を整理して地域へ戻すということを行っていました。

患者が複数の診療科にかかっていることは珍しいことはなく、お薬手帳もちゃんと活用できている人も少ないのが現状です。この２つの事例から、急性期に入院することは薬を整理するよい機会だと改めて思いました。

しかし退院後も薬をまとめて管理ができるかという点において、まだまだ課題は残っていそうです。患者が自分の行きたい医療機関に通ってしまったら元に戻ってしまいます。また、医療機関の医師が自分の使いたい薬を処方しても元に戻ってしまいます。これは地域連携の大きな課題だと思います。医師⇔薬剤師の関係性の話だけではないですね。

また、在宅医療側から武蔵国分寺公園クリニックと多摩ファミリークリニックの事例がありました。武蔵国分寺公園クリニックではEBMの実践の中で薬をできるだけ出さない取り組みの話でした。多摩ファミリークリニックの話はクリニックに入職している薬剤師が在宅医療の中で病院や他医療機関と連携を取りながら薬の管理をしているとのことです。

今回のシンポジウムを聞いて、カルテやレセプトはオンラインでつなぐべきだと改めて思いました。もちろんそれだけで解決することはないかと思いますが、少なくとも重複した薬が出されることがなくなります。また相互作用のチェックも容易になります。

昨年のシンポジウムから、薬剤師がただ残薬の整理・管理する役割から薬をとおした連携に一役買うようになってきているという変化を感じました。発表を聞いていた医師からも質問もどうやったら薬剤師とうまくやれるのかというものがありました。それだけ薬剤師の能力に対して期待が増えてきている表れだと思います。

まだまだ、ここまで出来ているところは少ないと思いますが、変革の臨界点はそこまできているのでしょうね。

プライマリ・ケア連合学会in津

津に行ってきました。
実家のある名古屋から1時間くらいところなのですが、地方都市で1時間は遠いところです。そのため駅を降りたのは初めてでした。

朝のお散歩しにいったのは三重県護国神社と四天王寺です。

今回の学会は自分の発表もありましたが、興味のあるテーマがたくさんあって、聞きにいけなかったものがいくつもありました。

第9回日本プライマリ・ケア連合学会
http://www2.c-linkage.co.jp/jpca2018/

人工知能、ポリファーマシー、地域医療や社会保障制度などの話を聞きながら、自分の知識のアップデイトしながら、いつものもやもやぐるぐるしてました。

最近のもやもやの第一位は医療化です。
医療化（medicalization）とは「以前は医療の対象とは見なされなかった、宗教、司法、教育、家庭などの社会生活のなかで起こっているとされてきたさまざまな現象が、次第に医療の対象とされるようになっていくこと。「落ち着きのない子ども」「子どもの成績不振」が、多動症、学習障害として認識されるようになったことや、妊娠、出産、死など、かつては家族、共同体、宗教によって担われていた現象が、今日では医療現場で取り扱われるようになっていることなどが医療化の例として挙げられる。」

製薬企業が新しい治療薬ができれば医療化はすすみます。またウェアラブルで様々な生体データをとることでも医療化はすすみます。データが集まり、基準ができれば人間はその基準のこっち側の人とあっち側のの人になってしまいます。しかし我が国の経済発展を考えれば医薬品の開発や技術開発は進めていかねばならないものです。そのような世界では新たな価値観が生まれるのだと思います。そして医療化は一方向のみにおこるものではなく、脱医療化というものも起こると言われています。そういったことを考えながら人工知能時代の人間はどうなるのかを考えていました。

もやもや第二位は「社会的処方（Social Prescribing）」です。
イギリスで行われている仕組みですが、「既存の医療の枠組みでは解決が難しい問題」のために、「地域とのつながり」を処方することで問題を解決するというものです。イギリスのことをもう少し知らなけばならないのですが、人間って地域とのつながりを紹介されれば健康になれるものなのかということです。これをするのは少なくとも田舎じゃないだろうなとか、日本人がそんなに自ら動くかな？という疑問とかを持ちながら、いまの医療保険とか介護保険などの状況も加えて考えていました。

そうはいっても答えがでるものでもなく、学会は色々な方との再会の場でもあるので楽しくお話もしていました。

私はポスター発表です。「人生の最終段階の意思決定支援のために行った当院の倫理サポートチームの地域包括ケア推進における活動」というタイトルです。
急性期病院に運ばれてくるときは意思確認できないことも多く、ACPは地域で療養中に行うのがいいとされています。当院でも同様のことが数多く起こっており、地域の医療スタッフの方とワークショップを行った時の内容を発表しました。
事前アンケートをとったのですが、患者・利用者の方と人生の最終段階について話をした経験のある方が多くいました。参加者の分布をみるとケアマネージャーの方が多く、生活のことを聞くとき何かのタイミングでお話されているのでしょうね。しかしその情報は診療情報提供書にはほとんど反映されませんし、ケアマネージャーの方々も患者さんの価値情報や生活などの情報を急性期病院で必要だと思わなかったという意見もきけたのはよかったことです。この地域の情報がうまくつなげる仕組みができれば患者さんに良い医療を提供できると思います。

津といえば鰻なのでちゃんと食べてきました。

インフォームドコンセントってどんなコンセント？

去る5月10日、24日にがんの保障研究会のセミナーを実施しました。

前回のセミナーと内容は全くことなり、医療リテラシーのことが中心にお話ししました。

対象の方が保険の営業の方なので、なるべく簡単にお話しようと心がけたのですがそもそもの理解が違う人への話は難しいです。

こちらが専門用語だと思っていなくても専門用語に聞こえてしまうものもあるし、保険を売りたくてしょうがない人にとっては正しいか正しくないかよりも、売れればよかったり感謝されればよいという医療者とは全くことなる価値観があります。

また時間が十分にあれば丁寧に話せることも、極端に言えば一つのことしか話せません。それも私からすると乱暴だと感じるくらいの端折りぐあいです。

これが一般の人の感覚なんでしょうね。とてもいい勉強させてもらいました。

トンデモ医療を信じる人の思考ってきっとこういうところにあるんだと感じました。多分医療者が誠実であったとしても自分の信じたことしか信じない。

最近の情報ではトンデモ医療をしている医師を招いた勉強会の話を聞きます。その人はまさに正しいことよりもどのがんにも効果があるように上手く話をします。

色々と考えてしまいました。。。

遺伝子検査ってしたい？

先日Gattacaを見ました。1998年の映画なのですが今の世の中を考えるにはとてもいい映画でした。

遺伝子操作により、優れた知能と体力と外見を持った「適正者」といい、一方、自然妊娠で生まれた「不適正者」という社会。「不適正者」は社会的にも差別されていた。主人公ヴィンセント（イーサン・ホーク）は、「不適正者」として産まれた。弟アントン（ローレン・ディーン）は「適正者」だった。その主人公が「適正者」になりすまし、宇宙を目指すお話です。

先日、こんな記事がネットにありました。

自閉症の科学６：　遺伝子の変異による発達障害を胎児期に治療する（YAHOOニュース2018年5月4日）
タイトルは自閉症とありますが、ここで紹介されている論文はX染色体連載低発汗性外胚葉異形成症（XLHED）と出生前診断された胎児に対して治療を行うものです。

またこのような記事もありました。
認知症の原因物質減少を確認　理化学研、ゲノム編集で（東京新聞2018年5月4日）
受精卵をゲノム編集してアミロイドベータがほとんど蓄積しないマウスを発見しました。

皆さんはどのように感じますか？

最近は簡単に遺伝子検査ができるようになってきていますが、自分の遺伝子を調べて病気の予防をしたいですか？　アンジェリーナ・ジョリーは健康なのに乳がんのリスクが高い遺伝子をもっているからといって乳房を切除してしまいました。

また生まれてくる子供の出生前診断について病気や障がいのリスクなどもわかるようになってきていますが、それに対して妊娠中絶がくらいされているか明らかになっていないというのもあります。

がん治療において特定の遺伝子型に対して効果の高い医薬品を使うための遺伝子検査は歓迎しますが、出生前診断については私はすべきではないと考えています。デザイナーベイビーも技術的には凄いと思いますがそれを臨床に適応すべきとは思いません。

技術がどんどんすすんできているのに、その使いかたに関する議論がなかなか進まないのがとても気になっています。

薬局のイノベーション

地域医療をしっかり勉強する会でお話をさせていただく機会がありました。
テーマは「薬局のイノベーション」でした。

どのような話をしたかというと、基本はこれまでに書いたコラムとかつぶやきの内容とかわりません。

保険診療におけるかかりつけ薬剤師とか薬局にもとめられているものは以下の３つです。
１．服薬情報の一元的・継続的把握
２．２４時間対応・在宅対応
３．医療機関等の連携

患者のための薬局ビジョン
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/0000102179.html

これを読んでいると、この３つの機能ってかかりつけ薬局・薬剤師である必要があるのかなという疑問がわきます。

仮にカルテが一元管理、もしくは個人の情報としてクラウドに管理されていて本人が同意すれば見られる仕組みがあれば患者にとってかかりつけ薬局や薬剤師である必要はあまりないのではないでしょうか。処方された薬が何からの形で患者に届き、相談アドバイスは人工知能が行う。

そういった視点でこの動画を見てください。

society5.0に向けて様々なところで規制緩和が議論されています。医療もその一つです。http://www8.cao.go.jp/cstp/society5_0/index.html

私は医薬品の情報提供と薬局・薬剤師の医薬品の監視体制とは分けて議論することが大事だと考えています。

薬局でなかなか薬が出てこないのは、簡単に薬が人の手に渡らないようにして医薬品の安全管理をしているからです。重複や相互作用の確認や間違ったものが手に渡らないようにするために「薬剤師」が確認をしてから患者に渡す仕組みなのですから大変だし、コストがかかります。

しかしこれらもシステムで解決できる部分が沢山あります。

そう考えていくとかかりつけである意味をどこに持たせる必要があるのかという問いに戻るのです。薬局・薬剤師のもつ使命は医薬品の安全管理をし、社会の健康を守るということだと思います。

薬局のイノベーションは薬剤師がその使命を果たすために新しい技術を使って何をするかを考えていくことそのものなのではないかと思います。

日本在宅医学会に参加して

4月29日・30日は日本在宅医学会でした。
私はいつもお世話になっている皆様の応援とお勉強をしに行ってきました。

写真左の診療情報提供書作成ガイドは松村医院の松村真司先生が作成したもので、ケア移行時の情報提供のポイントがわかりやすくまとめられています。今回の学会で優秀演題となった研究の成果です。ほしい方はお声がけください。

色々と聞きにまわったのですが、今回の学会は一つのテーマを深堀というより、いろんなテーマがありすぎてちょっと消化不良です。
それでもウーバーを利用した高齢者の足「ささえあい交通」やオリイ研究所の分身ロボットなどの話も聞けて楽しかったです。

在宅医療は本当にこれからだと思います。何にか私も貢献できるところを探したいと思います。

ちょっとメモ

今年は桜が咲くのが早くて、もうソメイヨシノは散ってしまいました。なんだか変な感じがしています。

先日の実施した勉強会の内容でメモしたことを少し残しておきたいと思います。

**************************
・いまある社会保障制度は作られたときの社会構造と異なってきていることから、考えを変えていかないといけない時期に来ている。
⇒少子高齢化によって労働力人口が減少している。
⇒最近はほとんど大学に進学してから就職している。
⇒昔は1次産業の人も多く65歳を超えても仕事をしていた。現在は第3次産業に従事している人が多い。
⇒皆保険制度が始まったころの平均寿命は男性65歳、女性70歳だった。

・高齢者のITリテラシーは自分たちの生活に望むものなら使いこなせる。
⇒孫とline　
⇒同居していないがコミュニケーションはとりたい

******************************
ソサエティ5.0

こんな時代の医薬品産業はどうなっているのでしょうか。
とてもわくわくします。